Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah Ke Laut |
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN |
|||
PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE LAUT |
|||
(LAMPIRAN I) |
|||
I. |
INFORMASI UMUM |
||
A. |
PEMOHON |
||
1. |
Nama Pemohon : diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan izin dari perusahaan yg mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum
|
||
2. |
Jabatan : diisi nama jabatan pemohon (contoh: Direktur Utama, Manager dll) |
||
3. |
Alamat Kantor : diisi alamat perusahaan atau instansi yang mengajukan permohonan secara lengkap, mencakup propinsi,kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi serta alamat website / email perusahaan, sesuaidengan surat domisili perusahaan.(contoh: Jl. Asri, Ds.Makmur Kec. Sentosa Kabupaten/Kota Bahagia,Jawa Tengah, Website: www.taat-izin.com, email adress:admin@taat-izin.com)
|
||
4. |
Nomor Telepon/Fax. :diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665)
|
||
5. |
Nama Perusahaan : Diisi nama badan usaha (contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia) |
||
6. |
Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan : diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap usaha dan/atau kegiatan yang mengajukan permohonan izin
|
||
7. |
Alamat Lokasi Kegiatan: diisi alamat tempat kegiatan dimana izin pembuangan air limbah diajukan
|
||
8. |
Nomor Telepon/Fax. Lokasi Kegiatan :diisi Nomor telephon/fax kegiatan dimana izin pembuangan air limbah diajukan
|
||
9. |
Bidang Usaha : diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan dan sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen izin usaha
|
||
10. |
Akte Pendirian : diisi nomor keputusan yang diterbitkan oleh instansi yang mengesahkan akta pendirian / perubahan
|
||
11. |
Nomor persetujuan prinsip : diisi nomor keputusan yang diterbitkan oleh instansi yang mengesahkan izin prinsip
|
||
12. |
NPWP : diisi nomor wajib pajak penanggung jawab kegiatan dan/atau usaha atau nomor wajib pajak perusahaan
|
||
13. |
Jenis Produksi : diisi nama jenis produk yang dihasilkan |
||
14. |
Kapasitas Produksi : diisi besarnya produksi riil dan terpasang per waktu tertentu |
||
B. |
IZIN DAN DOKUMEN LINGKUNGAN YANG TELAH DIPEROLEH |
||
Instansi Pemberi Izin : diisi nama instansi yang menerbitkan atau mengesahkan dokumen izin Nomor : diisi nomor izin sesuai nomor dokumen izin yang telah dimiliki Tanggal beraku : diisi tanggal masa berlaku izin yang telah dimiliki *) izin dan dokumen : diisi semua izin terkait pengelolaan lingkungan yang telah dimiliki |
|||
C. |
SUMBER AIR BAKU |
||
Nomor : diisi nomor urut sumber baku apabila lebih dari satu
Nama Sumber : diisi nama sumber air baku yang digunakan untuk proses produksi dan utilitas/kegiatan pendukung (air laut, air sungai, air bawah tanah, rawa, danau dan lain lain). Kapasitas pengambilan : diisi jumlah air baku yang di gunakan dalam satuan m3/hari Keterangan : diisi apabila ada informasi tambahan |
|||
D. |
INTAKE |
||
Nomor/Nama Intake : diisi nomor/kode/nama lokasi sesuai dengan penamaan oleh perusahaan Koordinat : diisi titik koordinat lokasi intake sesuai dengan Longitude Latitude (derajat; menit; detik) Sumber Air Baku : diisi nama sumber air baku yang digunakan untuk kegiatan dan/atau usaha produksi
|
|||
E. |
PROSES PENGOLAHAN |
||
1. |
Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi pengolahan air limbah yang digunakan, kapasitas terpasang dan kapasitas sebenarnya. Sebutkan
|
2. |
Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yang berkaitan dengan intake, unit proses pengolahan air baku, proses produksi penghasil air limbah, unit pengolahan air limbah dan saluran pembuangan (outfall). Lay out lokasi dilengkapi posisi sarana IPAL/Oil Catcher/Oil Sparator, Arah Aliran Saluran air limbah, Titik Penaatan, dan Titik Pemantauan Air Laut. Untuk kegiatan pertambangan lay out dapat berupa Peta dan luasan Catcthment Area untuk masing-masing titik penaatan yang dimintakan izin.
|
|||
3. |
Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata dan mencntumkan angka debit pada gambar tersebut. Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku (intake), proses pengolahan air bersih, pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah, sistem pengolahan air limbah dan saluran pembuangan. Jika neraca air tidak bisa ditentukan, misalnya kegiatan pertambangan, maka gambarkan secara skematik sumber air limbah, sistem pengumpulan, unit pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan.
|
|||
4. |
Lampirkan diagram alir pengolahan air limbah serta teknologi pengaliran air limbah dari IPAL ke laut. Berupa: |
|||
- |
Diagram alir pengolahan dan pembuangan air limbah secara keseluruhan |
|||
- |
Diagram alir pengolahan dan pembuangan air limbah proses produksi |
|||
- |
Diagram alir pengolahan dan pembuangan air limbah kegiatan pendukung seperti domestik, drainase, Reverse Osmosis dan pendukung lain.
|
|||
5. |
Uraikan pengelolaan sludge/flock/padatan yang terbentuk. Uraikan pengelolaan padatan yang terbentukk hingga ke pembuangan akhir.
|
|||
F. |
PRODUKSI |
|||
Nomor : diisi kode/nomor urut bila jumlah sumber baku apabila lebih dari satu Rata-rata produksi harian : diisi jumlah produk dan satuan yang dihasilkan harian atau bulanan Nama saluran pembuangan/outfall : diisi nama lokasi pembuangan air limbah ke laut
|
||||
G. |
LOKASI TITIK PEMBUANGAN |
|||
1. |
Inlet (tambahan) |
|||
Inlet adalah titik/lokasi air limbah sebelum masuk ke IPAL Tuliskan koordinat Inlet sesuai dengan penulisan dalam sistem koordinat geografis |
||||
2. |
No titik pembuangan : diisi nomor/kode titik pembuangan |
|||
Titik pembuangan adalah titik dimana akan dilakukan pemantauan air limbah pada saluran pembuangan (Outlet) (sebelum bercampur dengan saluran lainnya).
Koordinat : diisi titik koordinat lokasi pembuangan sesuai dengan sistem koordinat Geografis (derajat; menit; detik) Kedalaman : diisi jarak ujung saluran pembuangan (Outfall) ke dalam air laut (dalam satuan meter). Contoh: 10 meter, apabila ujung saluran pembuangan berada di dalam air laut (dibawah permukaan laut) sedalam 10 meter dari permukaan atau 0 meter, apabila ujung saluran pembuangan berada di atas permukaan air laut. Kedalaman yg dimaksud adalah BUKAN kedalaman laut, tetapi kedalaman saluran/pipa pembuangan air limbah yang masuk dari permukaan laut. Badan penerima: diisi media penerima air limbah, contoh: mangrove, laut, teluk dll |
||||
3. |
Saluran Pembuangan/Outfall : diisi nama lokasi pembuangan air limbah ke laut |
|||
Sumber limbah : diisi proses produksi yang menghasilkan air limbah tersebut dan tuliskan debit maksimal harian air limbah yang dihasilkan pada tiap titik-titik pembuangan Deskripsi Pengolahan Air Limbah : diisi penjelasan/uraian mengenai sistem pengolahan air limbah yang di buang
|
||||
4. |
Sistem pembuangan air limbah |
|||
Nama saluran pembuangan: diisi nama lokasi pembuangan air limbah ke laut Sumber limbah : diisi proses produksi yang menghasilkan limbah tersebut Frekuensi : periode pembuangan air limbah (hari/minggu; bulan/tahun) Aliran : diisi debit dan volume air limbah rata-rata bulanan dan debit air limbah maksimum harian
|
||||
5. |
Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl...../bl...../thn....... sampai dengan tgl...../bln....../thn............ (diisi : periode rencana pembuangan air limbah - sudah jelas)
|
|||
6. |
Lampirkan gambar desain struktur fasilitas saluran pembuangan (outfall) – sudah jelas.
|
H. |
LOKASI BADAN AIR PENERIMA (LAUT/ESTUARI) |
||
1. |
Jarak dari titik pembuangan air limbah (m) : diisi jarak dari titik pembuangan air limbah dengan media penerima air limbah Keterangan : diisi apabila ada informasi tambahan
|
||
2. |
Jika memungkinkan, lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluran pembuangan (outfall) terhadap peruntukan diatas (sudah jelas)
|
||
I. |
KARAKTERISTIK AIR LIMBAH |
||
1. |
Diisi: Bagi kegiatan yang sudah beroperasi, menyampaikan data kadar air limbah dalam perode 6 bulan terakhir. Sebutkan lokasi titik pemantauan dan lokasi koordinat sesuai dengan penulisan dalam sistem informasi geografis
|
||
2. |
Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhi secara signifikan kualitas air, flora, fauna laut serta kesehatan manusia yang tidak diatur pada tabel tersebut, sebutkan parameter-parameter tersebut, jelaskan kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya (sudah jelas)
|
||
3. |
Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap konstruksi, jelaskan karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat dipercaya. Dan/atau menyampaikan data kualitas air limbah dengan parameter minimal sesuai lampiran I point I.
|
||
II. |
PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN |
||
Pernyataan dari penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan bahwa informasi yang disampaikan ini benar dan tidak direkayasa, ditandatangani pemohon/penanggung jawab bermaterai. (sudah jelas)
|
Selengkapnya dapat Anda Unduh |
Artikel Terkait : |
Bentuk Struktur Organisaisi Badan Lingkungan Hidup Daerah . |